相关法律法规
《中华人民共和国刑法》第二百六十六条
诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。
2、《关于办理危害药品安全刑事案件适用法律若干问题的解释》第十三条
明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售，金额 5 万元以上的，应当依照刑法第三百一十二条的规定，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚；指使、教唆、授意他人利用医保骗保购买药品，进而非法收购、销售，符合刑法第二百六十六条规定的，以诈骗罪定罪处罚。
对于利用医保骗保购买药品的行为人是否追究刑事责任，应当综合骗取医保基金的数额、手段、认罪悔罪态度等案件具体情节，依法妥当决定（★根据最高法研究室工作人员的意见，对于虽实施骗保行为，数额达到诈骗罪入罪标准，但具有系初犯、偶犯、受人指使、认罪悔罪、本人也是病患者等情节，经综合考量认为犯罪情节轻微的，可以依法不起诉或者免予刑事处罚；情节显著轻微危害不大的，不作为犯罪处理——编者说明）。利用医保骗保购买药品的行为人是否被追究刑事责任，不影响对非法收购、销售有关药品的行为人定罪处罚。
对于第一款规定的主观明知，应当根据药品标志、收购渠道、价格、规模及药品追溯信息等综合认定。
3、《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》第六条
行为人以非法占有为目的，实施下列行为之一，骗取医疗保障基金支出的，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚： （1）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料； （2）使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药； （3）虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用； （4）重复享受医疗保障待遇； （5）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、医用耗材等，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益； （6）其他骗取医疗保障基金支出的行为。 参保人员个人账户按照有关规定为他人支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，不属于前款第（2）项规定的冒名就医、购药。
4、《社会保险法》第八十八条、第九十四条
第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
第九十四条违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
5、《医疗保障基金使用监督管理条例监督规则》第四十一条、第四十三条
第四十一条个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：
（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；
（二）重复享受医疗保障待遇；
（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
第四十三条定点医药机构违反本条例规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。
6、典型案例：《“两高”关于依法惩治医保骗保犯罪典型案例》高某诈骗案——医药公司医药代表篡改患者检测报告骗取医保基金
被告人高某系某医药科技公司医药代表，负责推销公司用于治疗肺癌患者的药品，每销售一盒，提成200元至300元。2018年10月，该药纳入国家医保目录，医保报销的条件是相关基因检测结果为阳性。患者李某诊断为肺癌，手术后自费购买该药。2020年7月，高某找到李某，联系检测机构为李某做基因检测，检测结果为阴性。2020年8月至2021年2月，高某明知国家肺癌用药政策，在北京朝阳中西医结合急诊抢救医院等地，以编造患者基因检测阳性结果的方式，使患者通过医保报销开药，造成医保基金支出8万余元。高某退缴全部被骗医保基金。北京市朝阳区人民检察院以高某犯诈骗罪提起公诉。北京市朝阳区人民法院经审理认为，高某以非法占有为目的，虚构基因检测结果，骗取医保基金，数额较大，其行为已构成诈骗罪。高某如实供述所犯罪行，认罪认罚，全额退赔，依法可从轻处罚。据此，依法认定高某犯诈骗罪，判处有期徒刑九个月，并处罚金人民币一万元。判决已生效。
法律分析
案情简介--医保诈骗案致该药企肿瘤线持续雪崩（新闻来源：凤凰网财经公众号）
1、相关背景
2018年10月，国家医保局将泰瑞沙等17种抗癌药物纳入医保范围。但报销需要患者做基因检测，结果为EGFR T790M阳性（或突变型）才可以医保备案。
一方面，“为患者好”：泰瑞沙在临床上的适用范围更广，不只适用于 T790M，另外两种类型的突变患者也能通过泰瑞沙治疗获益且基因检测的结果并非完全准确，这导致了很多实质上符合泰瑞沙适应症的患者无法享受医保。
另一方面，“利益驱动”：该知名药企为实现销售业绩增长采取激进手段，促使一些员工迫于达到销售指标的压力，修改患者的基因检测报告。
两个原因相互作用，导致一些药代突破医保规则的限制，铤而走险。
2、“清扫式调查，雪崩式落网”
该药企南区：2021年9月南区总监左颖全管辖的深圳团队十多名药代被公安机关调查。2022年1月，左颖全被羁押。半年后，涉案员工集中指控其收益员工篡改基因检测报告以提高销量。2024年9月，左颖全涉诈骗罪，获刑11年半。
该药企东区：地区经理暗中发起“星星项目”。
2022年初，国家医保局公开表示该药企骗保案犯罪嫌疑人已经全部被批捕。
2022年6月，牵出福建地区20多名药代和地区经理、大区经理一同落网。
2023年年中，调查范围扩大，涉案人员集中指控比大区经理更高一级的总监。
目前该药企骗保涉案的代表至少上百人，大区经理10任左右，总监级别已有3人被调查。
犯罪构成要件
客体要件
诈骗罪的犯罪客体使公私财产所有权。本案的犯罪对象是基本医疗保障基金对泰瑞沙的药物报销费用。基本医疗保障基金对药物报销名录有明确的规定，将不符合医保报销条件的药物进行报销，挤占了本该用于大多数参保人的公共资源，属于违法犯罪行为，依法应予打击。
客观行为
诈骗手段--“星星项目”
医药代表将患者名字上方打上五角星记号
医药代表将检测材料送往苏州健路基因检测公司（以下简称“健路检测”）
检测公司将标注为星星记号的报告结果更改为阳性
患者享受医保补贴药物泰瑞沙
3、主观要件
“以非法占有为目的”
医保基金是公共资源，是保证基本医疗保险制度正常运转的首要条件。国家健全医疗保障制度，最大范围覆盖需要医药服务的广大人民群众，但医保基金具有有限性和普惠性，无法覆盖所有药物。根据《中华人民共和国社会保险法》，基本医疗保险基金支付符合基本医疗保险药品目录的医疗费用，基因检测不符合的患者未被纳入泰瑞沙医保备案中，不具有使用医保基金报销泰瑞沙的合法依据，药企员工篡改基因检测报告，使患者享受了医保报销，使医疗保障基金遭受了损失，根据以上事实可以推定药企员工具备了非法占有目的。
值得注意的是，药企员工实施诈骗行为，使医保基金处于第三人（患者或药物购买者）的控制、支配下，医保基金损失而直接获利的是泰瑞沙的患者或购买者；药企员工是通过泰瑞沙销量提升，进而获得提成收入，从中谋取利益，从而实质上构成了对医保基金的诈骗。
犯罪故意
一线医药代表知道自己的诈骗行为造成了基本医疗基金的损失，积极实施该危害社会的行为，构成了直接故意。
公司中高层是否构成明知迷雾重重。司法机关欲认定行为人具有故意，则需要证明行为人在主观上具有明知的要素。由于目前的司法技术尚且无法探明行为人的主观想法，因此对于其是否明知自己的行为会导致危害社会的结果，只能通过其他间接事实来推断，进行推定。随着层层指控不断扩大，员工对上级的指控成为断案的主要证据，越来越多的人被卷入案件漩涡之中。凤凰网以陈斌为例，笔者在此梳理陈斌涉诈骗罪证据事实如下：
证人证言：王浩等十余名下属指控其在2019年8月14日“日春会”上，认可了何威和医药代表关于健路检测做复检基本可以得到阳性结果，并要求大家继续沿用何威的做法。
书证：一张会上员工汇报的PPT图片，标题为“T90M检测数据跟进分析”，展示内容为多家检测机构申请表，每张表相互压盖，仅露出部分内容，其中一张患者姓名旁标有星星符号。
福州案其他人员同案判决书：参与上述日春会的福州医药代表当时供述的知情时间多为2020年以后。
笔者认为，应警惕涉案人员范围的扩大。从刑事实体法的角度来看，“明知”包含了确知（确定无疑的知道），还包括“推定明知”，即综合全案事实，足以认定行为人不可能不知道的情形。从刑事证据法的角度来看，涉案人员对造假事实认定是否明知应遵循刑事证明标准--排除合理怀疑。检察院的指控证据与同案判决书中医药代表的供述相冲突。虽然证人证言及书证证实福州医药代表在2019年8月14日的日春会上，从何威和陈斌的对话中了解造假一事，但判决书中医药代表的知情时间为2020年，因此不由得对陈斌明知造假这一事实产生合理怀疑。
4、主体
本案中，医药代表通过篡改基因检测报告，使医保资金遭受损失，已然构成诈骗。医药代表是诈骗罪的实施主体没有争议。该药企的中高层是否为犯罪主体值得商榷。根据我国刑法和司法解释的相关规定，定点医药机构为谋取单位利益，由单位组织实施医保骗保犯罪，利益归单位所得，虽然符合单位犯罪的形式要件，但诈骗罪规定的犯罪主体是自然人，不包含单位，即使公司、企业、事业单位、机关、团体实施诈骗行为，应当对组织、策划、实施该危害社会行为的人依法追究刑事责任。该药企的中高层是否参与了欺诈行为有待侦查机关进一步查清。
另外，根据诈骗手段，各个环节环环相扣，缺一不可。不仅需要医药代表代替患者送检，操控报告，还需要检测公司合作代理人员的配合。这些配合人员是否构成共同犯罪还需要进一步探讨。
综上所述，在医疗反腐和打击医保诈骗的强压下，该知名药企窝案或许将给医药行业带来前所未有的警示。药企应当根据法律法规不断审视更新自身管理体系，规范销售行为。一方面，对涉嫌骗保的关键环节，从上至下自纠自查，及时整改，涉及违纪违法的及时处理或移送相关部门查处；另一方面，加强员工培训，提升员工法律意识，不能一味追求销售指标，突破医保规则的限制。
声明：本文为团队原创研究，仅供学习交流，不构成具体案件的法律意见。转载请注明出处。
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